Formaður Félags almennra lækna
Árni Johnsen
Sem betur fer
Vert er að benda á að í samfélagi þar sem æðsta umbun er metin í peningum og fjámagnið og umsýslendur þess fá forgang vill gleymast að góð heilsa er gulli betri. Ef mælistikur hagfræðinnar verða algilt viðmið í mati á heilbrigðisþjónustu með kröfu um sífellt aukna framleiðni verður að gera kröfu um að starfsaðstæður séu viðunandi og hugað sé að velferð starfsfólks.
Framleiðnikröfur mega ekki bitna á gæðum eða öryggi. Þá má ekki gleymast að líka þarf að færa arðsemi heilbrigðisþjónustunar til bókar og halda til haga í ræðu og riti. Öllum er ljós þjóðhagslegur ávinningur heilbrigðisþjónustunnar fyrir samfélagið og fyrirtækin í landinu. Ekki síður fyrir þá einstaklinga og fjölskyldur sem þurfa á læknum, hjúkrunarfræðingum og öðru heilbrigðisstarfsfólki að halda. En fáir nefna og enn færi reyna að greina arðinn til tölulegra stærða og samanburðar við útgjöld og kostnað.
Þrátt fyrir álag og ófullnægjandi starfsaðstæður skorar árangur íslensks heilbrigðisstarfsfólks hátt á alþjóðamælikvarða og má lesa um bæði í skýrslum og fagtímaritun, á meðan framlög og fjárhagslegur stuðningur stjórnvalda liggur lágt í samanburði.
Reynir Arngrímsson, formaður Læknafélags Íslands
Á næsta kjörtímabili er tækifæri til að bæta úr. Meðal atriða sem setja þarf í farveg á uppbyggilegum umræðugrundvelli eru:
Þarfir íbúa í stað stofnanna séu í forgrunni
Marka þarf stefnu heilbrigðiskerfisins til lengri og skemmri tíma með sveigjanlegum sviðsmyndum þar sem allir hlutar heilbrigðiskerfsins eru þátttakendur og íbúar og þarfir þeirra í forgrunni. Styrkleikar og hagkvæmni ólíkra rekstrarforma séu nýttir þar sem horft er til gæða, öryggis og hagkvæmni í rekstri. Fjármagn fylgi sjúklingi þar sem þjónusta er veitt. Skýrir gæðavísar, skilvirk þjónusta og öryggismenning í hávegum. Tryggja starfsemi hefðbundinnar læknisþjónustu og koma í veg fyrir töf á sjúkdómsgreiningum og aðgengi að meðferðarúrræðum. Hana þarf að efla á ný í kjölfar samdráttar í heimsfaraldri og tryggja greitt aðgengi og samfellu í þjónustu. Þjóðhagslegur ávinningur heilbrigðisþjónustu og arður virðist oft vanmetinn þegar starfseminn er vegin og metin. Fjármagn er hreyfiafl breytinga, þróunar og uppbygginar.
Velferð starfsfólks í heilbrigðisþjónustu
Aðgerðaráætlun gegn álagi og ofbeldi. Öryggi sjúklinga og starfsmanna sé tryggt öllum stundum við síbreytilegar aðstæður. Fyrir liggi mótvægisaðgerðir á álagsstundum sem tryggi sveigjanleika í starfi, svigrúm til hvíldar og réttláta umbun þeirra sem sinna áhættusömum störfum og annarra á álagstímum. Kallað er á aðgerðaráætlun gegn vaxandi ofbeldi í garð starfsfólks.Taka þarf mannaflaþörf heilbrigðiskerfisins til endurskoðunar, meta ábyrgð og vinnuþyngd starfseininga sem grundvöll að nýrri mannauðsstefnu.
Viðbrögð við samfélagsbreytingum
Samstilla þarf átak þjóðarinnar og stjórnvalda með heilbrigðisstarfsfólki til að bregðast við heilsuvanda tengdum lífsstíl, breytingum í samfélagsgerð mannfjöldaþróun, aldurssamsetningu. Kallað er eftir stefnubreytingu í öldrunarmálum með áherslu á íbúaþjónustu með sveigjanlegri heilbrigðisþjónustu. Horfið sé frá núverandi aldurshámarki við starfslok. Horfa verður til læknisþjónustu á landsvísu. Íbúar reiða sig á traust heilbrigðiskerfi sem er grundvöllur búsetu og velferðar. Tryggja þarf festu í heilbrigðisþjónustu með fastráðningu lækna á landsbyggðinni.
Verkefni og verkaskipting
Leggja mat á álags- og áfallaþol heilbrigðiskerfisins og benda á leiðir til úrbóta. Endurskoða verkaskiptingu i heilbrigðiskerfinu þ.m.t. innra skipulag, verkefni og þjónustu Landspítala. Ljúka byggingu nýs meðferðarkjarna og rannsóknarhúss á kjörtímabilinu. Leysa þarfir kvennadeildar, geðþjónustu. Horfa til uppbyggingar og skipulags göngu- og dagdeildarþjónustu sem kjarna í hefðbundinni læknisfræði í nútíð og framtíð. Styrkja samvinnu opinberrar og einkarekinnar þjónustu með mögulegri tilfærslu verkefna og sveigjanleika í samvinnu. Veita samningsbundna þjónustu á réttum stöðum og forðast sóun. Ljúka þarf gerð samninga um heilbrigðisþjónustu á almennum vinnumarkaði án tafar.
Skilaboð frá íslenskum læknum
Það er mikilvægt að stjórnmálamenn standi við gefin fyrirheit um aukið fjármagn til alls heilbrigðiskerfisins, tryggi að fjármunum sé vel varið og skapi svigrúm fyrir fjölbreytta faglega þjónustu mismunandi rekstrarforma í þágu allra sjúklinga, eins og lofað var fyrir síðustu kosningar.
Þann 17. júní 2021 hófu læknar undirskriftarsöfnun á Facebooksíðunni íslenskir lækna og kröfðust aðgerða stjórnmálamanna og skrifuðu 985 íslenskir læknar undir. Hér eru atriði sem íslenskir læknar vilja að séu tekin til sérstakrar skoðunar innan stjórnkerfisins.
Úrbætur í öldrunarmálum
Á hverjum tíma bíða tugir aldraðra á Landspítala eftir viðeigandi úrræðum. Fyrir skemmstu voru um 80 aldraðir einstaklingar í slíkri stöðu. Sá sem lengst hefur beðið innan veggja spítalans lá þar í 723 daga; rétt tæplega tvö ár. Svo löng bið er óþekkt í samanburðarlöndum. Bráðasjúkrahús eru ekki heimili, þar býr fólk þröngt, oft í fjölbýlum með tíð herbergisfélagaskipti. Það er algerlega óviðunandi að bjóða fólki upp á þessar aðstæður mánuðum eða jafnvel árum saman. Á sama tíma komast þeir einstaklingar sem sannanlega þurfa á þjónustu Landspítala að halda ekki á viðeigandi deildir. Birtist það í öngþveiti á bráðamóttöku spítalans. Á öldrunarlækningadeildum Landspítala er rúmanýting að jafnaði yfir 100%. Ekki er talið æskilegt að nýting sjúkrarúma fari yfir 85%.
Útskriftarvandi Landspítalans helgast að mestu leyti af miklum skorti á einstaklingsmiðuðum úrræðum fyrir aldraða einstaklinga utan spítalans. Margir þeirra leggjast inn á spítalann eingöngu vegna skorts á öðrum meira viðeigandi úrræðum. Aðrir þjónustuaðilar í kerfinu geta valið sér verkefni og dregið úr þjónustu ef þeir telja þörf á því, en Landspítalinn getur ekki vísað frá sér verkefnum.
Af þessu leiðir að endurskipuleggja þarf öldrunarþjónustu fyrir allt suðvesturhorn landsins, fjölga hjúkrunarrýmum og efla stuðningsúrræði við aldraða, ekki síst með því að styrkja uppbyggingu heimaþjónustu.
Vandi Landspítalans
Umtalsverð fækkun opinna legurýma á Landspítalanum hefur haft alvarlegar afleiðingar fyrir starfsemi og afköst sjúkrahússins í fjöldamörg ár. Eins og fram kemur að framan bíða á hverjum tíma tugir aldraðra á sjúkrahúsinu eftir heppilegri vistunarúrræðum. Ekkert bráðasjúkrahús þolir slíkt ástand til lengri tíma en vandamálið hefur verið viðvarandi árum saman. Engar varanlegar lausnir eða úrbætur hafa komið fram þrátt fyrir umtalsverða yfirlegu yfirstjórnar Landspítalans. Meðan allt of margir læknar, hjúkrunarfræðingar og annað sérhæft heilbrigðisstarfsfólk stærsta bráðasjúkrahúss landsins sinnir þjónustu við aldraða hjúkrunarsjúklinga, sem ætti að sinna annars staðar í kerfinu, er geta þessa sama starfsfólks til þess að sinna þeim verkefnum sem eiga að vera hluti af grunnstarfsemi Landspítala takmörkuð. Landspítali er ekki hjúkrunarheimili aldraðra. Því má ekki gleyma. Meðal annars af þessari ástæðu er fjöldi bráðveikra einstaklinga vistaður á bráðamóttöku í stað legudeilda þar sem sjúklingum er sinnt í húsnæði sem ekki er hannað sem legurými. Sjúklingar sem leita á bráðmóttökuna eru skoðaðir á göngum eða á fjölbýlum þar sem eingöngu þunn tjöld skilja á milli einstaklinga. Trúnað er því ekki hægt að tryggja. Sama gildir um nauðsynlegar sýkingarvarnir og brunavarnir. Erill og plássleysi kemur í veg fyrir eðlilega hvíld sjúklinga og raskar svefni þeirra, sem tefur bata. Aldraðir og fjölveikir sjúklingar fylla einkum þennan hóp einstaklinga.
Við þessar aðstæður eru læknar bráðamóttöku gerðir ábyrgir fyrir stórum hópi sjúklinga sem ætti að vista á legudeildum, til viðbótar við þá tæplega 200 einstaklinga sem sækja þjónustu á bráðamóttökuna á hverjum sólarhring. Hver sérfræðilæknir á bráðamóttökunni ber ábyrgð á allt að 50 bráðveikum sjúklingum á sama tíma. Læknar hafa styttri tíma fyrir hvern sjúkling. Það eykur hættu á mistökum sem viðkomandi læknar eru ábyrgir fyrir. Þessi staða hefur þegar leitt til kulnunar í starfi og er atgervisflótti hafinn frá bráðamóttöku. Fjöldi bráðalækna og sérnámslækna í greininni hafa sagt upp störfum á Landspítala síðustu mánuði og margir eru þegar horfnir til annarra starfa, m.a. í heilsugæslu. Fleiri læknar eru alvarlega að hugsa sinn gang.
Þrátt fyrir mikinn metnað lækna Landspítala lengjast biðlistar eða styttast allt of hægt. Alltof há rúmanýting, í kringum 100% flesta daga ársins, leiðir til þess að Landspítalinn hefur ekki nægilegan sveigjanleika til þess að skilja vel á milli bráðrar meðferðar og meðferðar sem skipulögð er fyrirfram. Bráðar aðgerðir hafa oftast forgang. Því fylgir að þjónustu við fólk á biðlistum er mjög oft frestað, sem iðulega gerist jafnvel þegar ekki eru nema nokkrar mínútur í aðgerð.
Á Íslandi er alvarlegur skortur á gjörgæslurýmum. Við erum í neðsta sæti Evrópuþjóða hvað varðar fjölda slíkra rýma. Sumarið 2021 verða einungis tólf gjörgæslurými á landinu öllu, tíu á Landspítalanum og tvö á Akureyri. Fjöldi gjörgæslurýma á hverja 100.000 íbúa hérlendis er því 3,2 en meðaltalið í Evrópu er 11,5. Skortur á gjörgæslurýmum veldur því að síendurtekið þarf að fresta stærri skurðaðgerðum en þar er m.a. átt við opnar hjartaaðgerðir, aðgerðir vegna krabbameina og skurðaðgerðir á börnum. Skýrsla sem unnin var af Landspítala vorið 2020 staðfesti óviðunandi ástand vegna skorts á gjörgæslurýmum, bæði vegna fólksfjöldaaukningar og vaxandi álags í tengslum við aukinn fjölda ferðamanna.
Málefni heilsugæslunnar
Alþjóðaheilbrigðisstofnunin hefur bent á að áhersla á sérhæfðari heilbrigðisþjónustu sé of mikil og leggja þurfi áherslu á forvarnir og heilsugæslu því slík forgangsröðun sé mun hagkvæmari fyrir heilbrigðiskerfið í heild.
Mönnun og skráning á heilsugæslustöðvar: Mönnunarvandi heilsugæslunnar er viðvarandi vandamál og eykst mjög með fjölgun verkefna. Vandinn í dreifbýli er æpandi og stór hluti landsins mannaður læknum sem stoppa stutt við. Þar skortir því alla samfellu í þjónustu. Einhver vandamál Landspítala má rekja beint til skorts á heimilislæknum. Það hefur orðið breyting til batnaðar á fjármögnun heilsugæslunnar á síðustu árum, en tryggja þarf sanngirni í samningum og að fyrirtækjum sé ekki hyglað umfram samninga.
Flutningur verkefna frá Landspítala yfir í heilsugæslu: Viðamikil verkefni hafa verið flutt frá Landspítala á heilsugæslu án samráðs við þá sem eiga að taka við verkefnunum og án þess að með fylgi fjármagn, nauðsynlegur mannafli eða húsrými. Má þar nefna m.a. aftöppun á blóði, járngjafir í æð, uppvinnslu fyrir liðskiptaaðgerðir, úrlestur beinþéttnimælinga, heilsuvernd aldraðra, sykursýkismóttöku og eftirlit með lágáhættu brjóstakrabbameinssjúklinga. Fleiri verkefni munu vera í undirbúningi. Aukinn aðgangur almennings að þjónustu með netskilaboðum og símtölum er mannaflafrekur og óheft aðgengi stofnana og fyrirtækja að ýmiskonar vottun á veikindum er mjög íþyngjandi í starfi heilsugæslunnar.
Húsnæðisvandi/nýjar heilsugæslustöðvar: Ónóg uppbygging heilsugæslustöðva er staðreynd og ný hverfi hafa verið byggð án þess að hugað sé að heilsugæslu þar. Dæmi um slíkt eru Vallahverfi og Skarðshlíðarhverfi í Hafnarfirði, Grafarholt og Norðlingaholt í Reykjavík og Urriðaholt í Garðabæ.
Sjálfstætt starfandi læknar og heilbrigðisfyrirtæki
Síðustu ár hafa samskipti sérfræðilækna við Sjúkratryggingar Íslands og önnur heilbrigðisyfirvöld einkennst af samningsleysi, deilum um lagaleg efni, tregðu í samskiptum við stjórnkerfið og ýmsum kærumálum og málaferlum fyrir dómstólum.
Annmörkum hefur verið lýst við innkaup ríkisins á þjónustu sjálfstætt starfandi aðila m.a. í skýrslu Ríkisendurskoðunar frá 2018 og í úttekt sem KPMG gerði árið 2019 fyrir aðila sem semja við Sjúkratryggingar Íslands. Í báðum skýrslum er bent á þær lagfæringar sem þarf að gera. Afleiðingar þessa eru fréttaefni vikulega og nægir að nefna að nýjungar eru ekki teknar upp og nýliðun lækna er vandamál. Meðalaldur lækna sem starfa á eigin starfsstofu hækkar og er orðinn nær 60 ár.
Þjónusta sjálfstætt starfandi sérfræðilækna hefur farið minnkandi síðustu misseri. Biðtími eftir viðtölum og aðgerðum hefur lengst og er langt yfir viðmiðum Embættis landlæknis í mörgum sérgreinum. Ástandið er t.d. slæmt varðandi taugalækningar og gigtlækningar og er það staðfest með skýrslum Embættis landlæknis. Ástandið er víðar alvarlegt t.d. í geðlækningum þar sem nánast má tala um hrun þjónustunnar. Afleiðingar þessa koma fram í auknu álagi á heilsugæsluna, bráðamóttökur og Læknavaktina en einnig víðar í kerfinu.
Fleiri dæmi um skringilegar afleiðingar þessa eru fjölmörg en nægir að nefna liðskiptaaðgerðir sem fluttar eru til útlanda þó að unnt sé að gera þær á hálfvirði á stofum lækna á Íslandi.
Fyrirtæki í stofurekstri eru starfrækt í ótryggu umhverfi. Vegna þessa, skorts á nýliðun og fleiri atriða eru gamalgrónar læknastöðvar jafnvel að hætta starfsemi.
Nýjungar hafa nánast engar verið teknar upp og síðast var samið um slíkt árið 2013 þegar síðasti samningur við Sjúkratryggingar var gerður.
Í þessum málaflokki þarf að tryggja nýliðun, nýjungar og starfsumhverfi, vanda þarf stjórnsýsluna og fara að landslögum, þar á meðal lögum um persónuvernd. Verklagsreglur, leiðbeiningar, gagnasöfnun, eftirlit og fyrirmæli af hálfu ríkisins, embætta þess og stofnana, þurfa ávallt að standast lög. Draga þarf úr árekstrum, kærum og málaferlum til að útkljá álitamál. Mikilvægt er að bæta samstarf, hafa samninga í gildi og skýrar reglur sem fylgja lögum og samningsbundnum skyldum.
Yfirvöld ættu að hlúa meira að framsæknum fyrirtækjum í heilbrigðisrekstri í stað þess að líta á þau sem andstæðinga. Sjálfstæð fyrirtæki innan heilbrigðisgeirans sönnuðu t.d. gildi sitt og mikilvægi í þágu almennings í heimsfaraldri Covid nýverið, m.a. á sviði vísinda, greiningar, flutninga og hjálpar annarsstaðar í kerfinu. Sem dæmi má nefna aukinn mannafla þegar læknar lokuðu stofum sínum til að vinna á Landspítala þegar mest var umleikis þar í faraldrinum. Einnig má nefna gríðarlegt framlag Læknavaktarinnar og Íslenskrar erfðagreiningar í faraldrinum. Þessi fyrirtæki verðskulda meiri virðingu og viðurkenningu fyrir framlag sitt. Án aðkomu þessara aðila eru allar líkur á því að við sem þjóð værum á allt öðrum stað varðandi faraldurinn.
Öryggi heilbrigðisstarfsfólks
Íslendingar eru eina norræna þjóðin sem ekki hefur enn innleitt löggjöf sem tekur til refsiábyrgðar gagnvart starfsfólki í heilbrigðisþjónustu vegna alvarlegra atvika.
Í ljósi þess gríðarlega álags sem hvílir á íslensku heilbrigðisstarfsfólki þurfa stjórnvöld að grípa til tafarlausra aðgerða til þess að koma í veg fyrir að einstakir heilbrigðisstarfsmenn séu lögsóttir og sakfelldir vegna kerfislægra vandamála, m.a. undirmönnunar, sem beinlínis eykur hættu á mistökum. Mikilvægt er að koma á farvegi fyrir tilkynningar og samskipti sem taka tillit til sérstakra rannsóknarhagsmuna innan heilbrigðiskerfisins. Viðurkenna þarf refsiábyrgð vinnuveitanda þar sem hún á greinilega við í stað þess að heilbrigðisstarfsmaður sé persónulega sóttur til saka eftir atvik sem fyrst og fremst á rætur að rekja til starfsumhverfis og allt of mikils álags.
Þrátt fyrir skýrslu og tilmæli sérstaks starfshóps frá 2015 um úrvinnslu alvarlegra atvika innan heilbrigðiskerfisins hafa engar úrbætur orðið. Réttarstaða heilbrigðisstarfsfólks er því áfram óljós auk þess sem afgreiðsla slíkra mála innan stjórnkerfisins er alltof tímafrek.
Skortur á faglegu samráði við lækna
Síðasta kjörtímabil hefur einkennst af gerræðislegum og illa undirbúnum stjórnvaldsaðgerðum á sviði heilbrigðisþjónustu. Oftar en ekki hefur ný stefna verið mörkuð án nokkurs samráðs við hlutaðeigandi fagaðila innan heilbrigðiskerfisins. Slíkir stjórnunarhættir valda óþarfa ágreiningi og torvelda fyrirhugaðar breytingar með óvissu og óöryggi fyrir notendur þjónustunnar. Nýleg endurskipulagning á fyrirkomulagi skimunar fyrir leghálskrabbameini er einungis ein af fjölmörgum slíkum kerfisbreytingum. Óskiljanlegt er með öllu hvernig núverandi yfirvöld heilbrigðismála gátu komist að þeirri niðurstöðu að betra væri að senda sjúklinga í liðskiptaaðgerðir erlendis frekar en að semja við sjálfstætt starfandi lækna um það verkefni hér heima. Í fyrsta lagi takmarkaði þessi ráðstöfun mjög aðgengi að slíkum aðgerðum og lengdi bæði biðlista og þjáningar sjúklinga auk þess sem þarna fór forgörðum atvinnutækifæri fyrir íslenskt fagfólk. Til viðbótar kemur að kostnaður við hverja aðgerð í útlöndum er verulega hærri en hér á landi. Það er því sóun á almannafé að velja þá leið sem yfirvöld heilbrigðismála hafa valið.
”Heilbrigðisstefna til 2030” var einnig unnin án alvöru samráðs við fjöldamarga hagsmunaaðila þar sem ýmsir mikilvægir þættir heilbrigðiskerfisins voru ekki með í heildarstefnunni og sumir málaflokkar vart nefndir á nafn. Sem dæmi má nefna öldrunarmál, endurhæfingu, sérfræðilæknisþjónustu og starfsemi ýmissa annarra sjálfstætt starfandi aðila innan heilbrigðiskerfisins.
Óútkljáð er það ólöglega misræmi innan heilbrigðiskerfisins að settir yfirmenn lækna séu án læknismenntunar og geti því ekki borið læknisfræðilega ábyrgð.
Íslenskir læknar hvetja stjórnvöld til meira samstarfs við lækna í leit að varanlegum lausnum á framannefndum atriðum auk fjölda annarra. Læknar búa yfir miklum krafti, reynslu og þekkingu sem þarf að nýta mun betur en gert er til að takast á við lausn ýmissa verkefna og vandamála innan heilbrigðiskerfisins. Mikilvægt er engu að síður að horfa björtum augum til framtíðar og stefna markvisst að uppbyggingu og eflingu heilbrigðiskerfisins á öllum sviðum. Tækifærin til góðra verka og framfara eru víða. Læknar og samtök þeirra vonast eftir frekari aðkomu að stefnumótun í heilbrigðismálum í þeim anda á komandi árum.
Frá aðildarfélögum LÍ
Formaður Félags íslenskra heimilislækna
Salóme Ásta Arnardóttir
Formaður Félags sjúkrahúslækna
Theódór Skúli Sigurðsson
Formaður Læknafélags Reykjavíkur
Þórarinn Guðnason
SEM BETUR FER
Með herferðinni SEM BETUR FER vilja BHM, Félag íslenskra hjúkrunarfræðinga og Læknafélags Íslands vekja athygli á mikilvægi háskólamenntaðs fólks fyrir heilbrigði þjóðarinnar, verðmætasköpun í samfélaginu, samkeppnisstöðu á alþjóðavettvangi og sjálfbærni landsins til framtíðar.